Tỷ lệ tái phát, tái nhiễm lao và yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại Việt Nam

Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 16 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 13 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới. Theo báo cáo cuả Cục Phòng chống HIV/AIDS, vào năm 2012 có 208.866 người nhiễm HIV. Bên cạnh đó, theo báo cáo của Chương trình Chống lao Quốc gia năm 2012, có khoảng 8% trong tổng số 180.000 trường hợp mắc lao mới hàng năm ở Việt Nam là bệnh nhân đồng nhiễm HIV (khoảng 14.400 trường hợp). Như vậy tỷ lệ mắc lao ở người nhiễm HIV là 8.000/100.000, cao hơn khoảng 40 lần so với người không nhiễm HIV. Điều này cho thấy nguy cơ mắc lao và tái mắc lao (bao gồm tái phát và tái nhiễm) ở người nhiễm HIV tại Việt Nam là rất cao.

Tái mắc (Recurrent) là trưởng hợp khi bệnh nhân bị mắc lao sau khi đã điều trị khỏi. Tái mắc lao có thể do tái phát hoặc tái nhiễm (Lambert et al., 2003). Tái phát (Relapse) là do bệnh lao cũ tái phát trở lại (chủng vi khuẩn lao trước đây đã gây bệnh) Tái nhiễm (Reinfection) là do tái nhiễm với chủng lao mới (chủng lao mới so với chủng lao trước đây đã gây bệnh). Nhiễm HIV làm tăng nguy cơ tái phát bệnh lao dạng bệnh tiềm ẩn thành dạng bệnh hoạt động, đẩy nhanh sự phát triển bệnh sau khi mắc bệnh lần đầu hoặc tái nhiễm (Aaron, 2004). Tỷ lệ tái mắc lao ở bệnh nhân HIV (+) tại Việt Nam là 21% (Lộc Thị Quý, 2003), tại Nam Phi là 24,4% (Glynn et al, 2010).

Các yếu tố nguy cơ gây tái phát và tái nhiễm lao ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV/lao bao gồm: Kém tuân thủ điều trị; Bệnh nhân HIV/AIDS ở giai đoạn muộn; Bệnh nhân không được phối hợp điều trị HIV; Hội chứng viêm do phục hồi miễn dịch (IRIS); Vi khuẩn lao kháng thuốc; Mức độ phơi nhiễm sau khi điều trị; Điều kiện chăm sóc y tế; Các yếu tố dịch tễ; Dòng vi khuẩn lao thích nghi trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch... Tuy nhiên những nghiên cứu về nhóm đối tượng này còn chưa nhiều, nhiều thông tin còn bỏ ngỏ hoặc thiếu thông tin. Do đó nghiên cứu được tiến hành để tìm hiểu về tỷ lệ tái phát, tái mắc và yếu tố nguy cơ tái mắc lao ở bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại Việt Nam.

Tuy nhiên, những nghiên cứu về nhóm đối tượng này còn chưa nhiều, thông tin về tỷ lệ tái phát, tái nhiễm và các yếu tố nguy cơ, cũng như đặc điểm di truyền quần thể của vi khuẩn lao trên bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV vẫn còn chưa được nhiều nghiên cứu đề cập. Do đó nghiên cứu này được tiến hành để tìm xác định tỷ lệ tái phát, tái mắc và tìm hiểu yếu tố nguy cơ tái mắc lao ở bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại Việt Nam.Từ đó, xây dựng chiến lược kiểm soát bệnh lao ở bệnh nhân lao/HIV cũng như cung cấp thông tin di truyền quần thể chủng vi khuẩn lao trên quần thể bệnh nhân HIV (+), phát hiện nguy cơ lây truyền và phát tán của các chủng vi khuẩn lao khác nhau, đặc biệt là các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc trên nhóm bệnh nhân này.

Xuất phát từ thực tiễn đó, Cơ quan chủ trì Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương cùng phối hợp với Chủ nhiệm đề tài GS. TS. Nguyễn Trần Hiển thực hiện nghiên cứu Tỷ lệ tái phát, tái nhiễm lao và yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại Việt Nam với mục tiêu: Xác định tỷ lệ tái phát và tái nhiễm lao ở bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại Việt Nam; Mô tả các yếu tố nguy cơ gây tái nhiễm và tái phát bệnh lao ở bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại Việt Nam.

Nghiên cứu này không phát hiện trường hợp tái mắc lao nào trong số 60 bệnh nhân mắc lao mới đồng nhiễm HIV theo dõi được đến thời điểm 6 tháng sau điều trị và trong số 35 bệnh nhân theo dõi được đến thời điểm 12 tháng sau điều trị. Do vậy tỷ lệ tái mắc lao ở nghiên cứu này là 0%. Tuy nhiên có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến độ chính xác của tỷ lệ này. Thứ nhất, tỷ lệ bệnh nhân theo dõi được sau điều trị thấp chỉ đạt 29,7% vào tháng thứ 6 sau điều trị và 17,3% vào tháng thứ 12 sau điều trị. Thứ hai, tỷ lệ bệnh nhân tử vong cao tới 14,4% tính đến thời điểm kết thúc 6 tháng điều trị, và 9% tính đến thời điểm tháng thứ 6 sau điều trị (tính trong số bệnh nhân theo dõi được). Tổng số ca tử vong theo dõi được là 39, chiếm 19,3% tổng số bệnh nhân thu nhận. Do không theo dõi được các ca tử vong có thể có trong số không theo dõi được, tỷ lệ từ vong trên thực tế có thể còn cao hơn nhiều. Như vậy nếu một trong những nguyên nhân gây tử vong là do tái mắc lao, tỷ lệ tái mắc lao ước tính sẽ thấp hơn so với thực tế.

Mặc dù các cán bộ tham gia nghiên cứu tại các bệnh viện và trung tâm phòng chống lao đã bỏ nhiều thời gian tư vấn và hẹn bệnh nhân tái khám sau điều trị, thậm chí gọi điện liên lạc trực tiếp để nhắc nhở, tỷ lệ bệnh nhân không theo dõi được vẫn rất lớn. Như vậy có thể thấy việc theo dõi và quản lý bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV rất khó khăn.

Bên cạnh đó, so với dự kiến ban đầu, cỡ mẫu nghiên cứu phải điều chỉnh giảm xuống chỉ còn 1/3, do lượng bệnh lao mới đồng nhiễm HIV nhân giảm mạnh trong giai đoạn nghiên cứu so với thời điểm xây dựng đề cương nghiên cứu. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HIV trong số bệnh nhân lao mới theo ước tính ban đầu dựa trên báo cáo của Chương trình Chống lao Quốc gia năm 2012 là 8%. Con số này giảm xuống chỉ còn 3% vào thời điểm báo cáo năm 2016 (Vietnam Country Profile, CDC). Vì vậy nghiên cứu gặp nhiều khó khăn trong nhiều khâu, từ khâu thu nhận bệnh nhân đến khâu theo dõi bệnh nhân.

Sau thời gian nghiên cứu, đề tài đã thu được những kết quả sau:

Nghiên cứu này không phát hiện được bệnh nhân lao mới đồng nhiễm HIV nào có tái phát hoặc tái nhiễm lao sau khi kết thúc điều trị lao trên cỡ mẫu 35 bệnh nhân theo dõi được tới thời điểm 12 tháng.

Nghiên cứu do vậy không xác định yếu tố nguy cơ gây tái nhiễm và tái phát bệnh lao ở bệnh nhân mắc lao mới đồng nhiễm HIV.

Đặc điểm của bệnh nhân lao mới đồng nhiễm lao/HIV bao gồm:

- Có biểu hiện lâm sàng chính là sốt (77,7%), sụt cân (75,3%), đổ mồ hôi đêm (45,1%).

- Đa phần là nam (78,7%), độ tuổi từ 25-45 (80,7%), phần lớn có trình độ học vấn thấp từ phổ thông cơ sở trở xuống (65,9%), điều kiện kinh tế khó khăn khá cao (34,1%), tỷ lệ thất nghiệp chiếm tới 27,7% và gần một nửa sống độc thân (41,6%).

- Tỷ lệ bệnh nhân có hành vi nguy cơ gây mắc lao và đồng nhiễm HIV cao, trong đó hút thuốc (58,5%), uống rượu (33,7%), sử dụng chất gây nghiện (34,2%), dùng chung bơm kim tiêm (28,4%) và tình dục không an toàn (37,1%).

- Chủng vi khuẩn M. tuberculosis phân lập từ bệnh nhân có tỷ lệ kháng với ít nhất 1 loại thuốc lên tới 61,5%. Tỷ lệ kháng với hơn một loại thuốc là 29,2%. Mặc dù GeneXpert xác định toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu đều nhạy cảm với rifampicin, kháng sinh đồ bằng phương pháp nuôi cấy xác định 1 trường hợp đa kháng thuốc, và giải trình tự toàn bộ hệ gen xác định 7 trường hợp đa kháng thuốc. Phát hiện này cho thấy sàng lọc bằng GeneXpert có thể bỏ sót nhiều trường hợp đa kháng thuốc…

- Chủng M. tuberculosis phân lập từ bệnh nhân lao mới đồng nhiễm HIV đa phần thuộc 3 dòng chính là dòng Beijing (66,7%) và dòng EAI (26,2%) và dòng Euro-American (6,2%), với phân bố khác nhau tại khu vực Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh. Tỷ lệ tạo cụm phân tử của chủng dòng Beijing là 10,8%, EAI và các dòng khác có tỷ lệ tạo cụm là 0%, cho thấy khả năng lan truyền mạnh của chủng dòng Beijing trong quần thể bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV.

Có thể tìm đọc báo cáo kết quả nghiên cứu (mã số 18232/2020) tại Cục Thông tin khoa học và công nghệ quốc gia.

Đ.T.V (NASATI)